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钱柜娱乐专家笔谈:心力衰竭的规范化药物治疗

  近30年来,对心力衰竭发病机制的研究并无重大突破,药物治疗亦无突破性进展,且药物治疗原则基本变化不大,但是用药方法更为详细,可操作性更强,特别是2013年6月5日发表的美国心脏学院委员会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)明确提出了指南导向的药物治疗(GDMT)的概念,使得心力衰竭药物治疗更加规范化。这一概念是指心力衰竭的治疗原则上必须遵循治疗指南,旨在使专科医生和社区医生都能方便地决定患者的最佳个人治疗方案。与2012年欧洲心脏病学会(ESC)心力衰竭指南比较,FACC/AHA指南更注重循证医学证据,同时,对公认但无证据的传统治疗措施,一般不予否定。

  (1)心肌缺血:急/慢性缺血引起心肌细胞坏死(心肌梗死)、心肌损伤、晕厥、顿抑、凋亡,使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失,而非缺血区域心肌细胞负荷过重。

  (2)血流动力学负荷过重:前负荷(容量负荷)过重如心脏瓣膜关闭不全等,主要为离心性肥厚;后负荷(压力负荷)过重如高血压引起向心性肥厚。

  (3)心肌疾病:遗传缺陷、各种原因引起的继发性心肌疾病、心肌炎等,以及心肌细胞丢失和功能丧失。

  柏格森说过一句名言:“促进生长的因素也是促进衰老的因素”。全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和/或充盈功能,另一方面这些因素也是心肌损伤因素。

  全身代偿因素包括:(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)。(2)交感神经儿茶酚胺系统。(3)多种细胞因子。(4)其他器官系统,例如肾脏等。

  凡是能够增加心脏负担、抑制心脏泵血和/或充盈功能的因素都可作为心力衰竭的促发因素,这些往往是心力衰竭发展过程中附加但是可以消除的因素。

  (1)血流动力学:诞生于20世纪70年代,该学说认为心力衰竭是由于心脏收缩功能下降和外周阻力增加引起,治疗原则是改善血流动力学,临床应用药物有强心剂、扩张血管剂、利尿剂。

  (2)神经内分泌学说:诞生于20世纪90年代末期,该学说认为神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。治疗原则是:拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。已经获得成功的有:RASS、交感神经儿茶酚胺系统、醛固酮受体拮抗剂和盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)等。

  (3)负荷心肌病学说:诞生于20世纪90年代末期,该学说认为心力衰竭的核心机制是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变,本质是“能量饥饿”。治疗原则是:改善能量代谢,用于治疗的药物繁多,但是都缺乏循证医学证据。

  心力衰竭病程发展往往遵循血流动力学稳定-血流动力学恶化-住院-血流动力学再稳定-血流动力学再恶化-再住院的发展过程。对住院心力衰竭患者首先要明确其血流动力学恶化的原因,根据不同原因予以针对性治疗。

  血流动力学恶化的定义目前有3种:急性心力衰竭、急性心力衰竭综合征和急性失代偿性心力衰竭。目前认为急性失代偿性心力衰竭定义较为合适,可以与初发急性心力衰竭区别,因为二者临床过程差异较大。在治疗方面,除了维持指南指导下的药物治疗外,应注重以下几个方面:

  (3)如果患者血压不低,可应用硝普钠、硝酸酯类药物,以改善血流动力学和增加利尿剂作用。

  心力衰竭分期治疗是目前的治疗学趋势,A期心力衰竭无心脏结构损伤,治疗主要针对心力衰竭易患因素,如高血压、糖尿病、冠心病治疗等。B期有心脏结构损伤,存在神经内分泌激活,但是心脏功能处于代偿期,治疗是在A期治疗的基础上,加拮抗神经内分泌药物,如ACEI、ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等。如果心脏扩大,ACEI、ARB、β受体阻滞剂应用应该达到目标剂量。

  (1)基础治疗药物:对射血分数低下心力衰竭(HFrEF)而言,利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和地高辛仍然是基础治疗药物。作为基础治疗药物,新增加了肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯、醛固酮拮抗剂及醛固酮受体拮抗剂,这3组药物可成为GDMT的有益补充。假如患者的肾功能较为完好,应用醛固酮及其受体拮抗剂可使心力衰竭患者获得益处。

  (4)营养药物和肾上腺素:营养药物和肾上腺素治疗HFrEF的效果有待证明。

  (6)抗凝治疗:适用于心力衰竭伴各种心房颤动;有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者,抗凝不作为常规治疗措施。

  (7)对HFrEF有害的药物包括:(Ⅰ类)抗心律失常药物、大多数钙拮抗剂(氨氯地平除外)、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。

  (8)其他药物:窦房结抑制剂依伐布雷定、钙敏化剂、托伐普坦、中药等,有待更多的临床循证医学证据证实。

  心力衰竭D期的诊断目前仍然没有标准,文献常应用3个名称来表述:进展性心力衰竭、难治性心力衰竭和终末期心力衰竭。终末期心力衰竭一定是难治性心力衰竭和进展性心力衰竭。

  除常规治疗措施之外,还应包括:(1)限制水的摄入,特别是低钠血症时。(2)短期静脉应用正性肌力药物,不能长期应用。(3)冠心病心力衰竭,可行冠状动脉血流重建术。(4)机械循环支持(MCS)已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分。

  在被诊断为心力衰竭的患者中,射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)约占50%,但迄今为止临床尚无特异性干预手段。FACC/AHA指南指出,HFpEF的治疗目标是阻止或推迟病情进展。目前治疗HFpEF的最佳方式是整体治疗,约90%的HFpEF患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、心房颤动等合并症。在缺乏特异性治疗的情况下,针对这些合并症进行治疗可使医生有机会改变该病的病程与结局。

  美国底特律亨利福特医院的晚期心力衰竭移植专家fear医生指出,前文提到的指南关于HFpEF的建议“非常合理”,但没有对特异性药物给予支持。

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